杜冷丁

　　杜冷丁，即盐酸哌替啶，为人工合成的阿片受体激动剂，属于苯基哌啶衍生物，是一种临床应用的合成镇痛药，为白色结晶性粉末，味微苦，无臭。

　　杜冷丁系吗啡的人工代用品，其作用和机理与吗啡相似，具有与吗啡类似的性质。药理作用与吗啡相同，临床应用与吗啡也相同。但镇静、麻醉作用较小，仅相当于吗啡的1/10—1/8。杜冷丁反复作用也可成瘾，不良反应与吗啡相似，被列为严格管制的麻醉药品。所以，无论从其药理作用、成瘾性，对人体的危害来讲，还是从法律文件规定上讲，杜冷丁都是一种毒品。

　　地美露;度冷丁;哌替啶;唛啶;美吡利啶 ;利多尔;吡利啶 ;唛啶利多尔

　　药理作用

　　1.(1)镇静作用比天然类阿片弱，产生睡眠的可能性较小。(2)镇痛作用比吗啡弱，为吗啡的1/8～1/10;持效时间较短，为2～4h。在治疗剂量时可产生明显的镇痛作用。(3)在治疗剂量时可产生呼吸抑制作用，其程度与等效镇痛剂量的吗啡相等。(4)有催吐作用，能兴奋延髓化学感受器(CT2)的触发点，并增强前庭器官的敏感性。

　　2.外周作用：(1)杜冷丁具有平滑肌兴奋作用，但导致痉挛的作用较轻是其主要优点，口服效果较好，因此在一般情况下优于吗啡。(2)中度提高胃肠平滑肌及括约肌张力，减少推进性蠕动，但作用时间短，很少引起便秘或尿潴留。(3)引起奥狄括约肌痉挛，导致胆道内压升高，但较吗啡的作用弱。(4)可使脑内压升高，还可产生直立性低血压。(5)对妊娠末期子宫，不对抗催产素收缩子宫的作用，故不改变子宫的节律性收缩，也不延缓产程。(6)治疗量对支气管无影响，大剂量可引起支气管平滑肌收缩。

　　药代动力学

　　口服或注射均易于吸收。口服时约有50%经肝首过代谢，因此口服的效果仅为注射的1/2。口服或肌内注射后1～2h可达血药峰值。分布容积为2.8～4.2L/kg。约40%与血浆蛋白结合。t1/2约为3.2h。主要在肝内代谢为杜冷丁酸和具有中枢兴奋作用的去甲杜冷丁，而后以结合或非结合形式随尿排出。能透过胎盘屏障，并可随乳汁排出。

　　发展历史

　　杜冷丁(Dolantin)，是一种抗痉挛的止痛药，在1939年时由赫希斯特研发的，专门用于伤口止痛。1940年初，化学家赫希斯特成功地把这种药的效力提升了20倍。长效的u阿片受体激动剂为“美沙酮”(Polamidon)。(在1944年，德国大约生产了650吨止痛药用于战争。)

　　适应症

　　1.各种剧痛的止痛，如创伤、烧伤、烫伤、术后疼痛等。

　　2.心源性哮喘。

　　3.麻醉前给药。

　　4.内脏剧烈绞痛(胆绞痛、肾绞痛需与阿托品合用)。

　　5.与氯丙嗪、异丙嗪等合用进行人工冬眠。

　　用量用法

　　1.[口服]每次50～100mg。极量：每次150mg，每日600mg。

　　2.皮下注射或肌注：每次25～100mg，极量：每次150mg，每日600mg。2次用药间隔不宜少于4小时。

　　杜冷丁学名哌替啶，又称作唛啶、德美罗、地美露，又称盐酸哌替啶。其盐酸盐为白色、无嗅、结晶状的粉末，能溶于水，一般制成针剂的形式。作为人工合成的麻醉药物，杜冷丁普遍地使用于临床，它对人体的作用和机理与吗啡相似，但镇静、麻醉作用较小，仅相当于吗啡的1/10--1/8，作用时间维持2—4小时左右。主要作用于中枢神经系统，对心血管、平滑肌亦有一定影响。毒副作用也相应较小，恶心、呕吐、便秘等症状均较轻微，对呼吸系统的抑制作用较弱，一般不会出现呼吸困难及过量使用等问题。

　　注意事项

　　1.成瘾性比吗啡轻，但连续饮用亦会成瘾。

　　2.不良反应有头昏、头痛、出汗、口干、恶心、呕吐等。过量可致瞳孔散大、惊厥、幻觉、心动过速、血压下降、呼吸抑制、昏迷等。

　　3.不宜皮下注射，因对局部有刺激性。

　　4.儿童慎用。1岁以内小儿一般不应静注本品或进行人工冬眠。

　　5.不宜与异丙嗪多次合用，否则可致呼吸抑制，引起休克等不良反应。

　　6.其他注意事项及禁忌症同吗啡。

　　不良反应

　　杜冷丁引起胃肠道和泌尿道功能紊乱的作用弱于吗啡，因而不易引起便秘和尿潴留，而可引起恶心和呕吐。

　　即使在小剂量下(0.5mg/kg静注)能减少呼吸的分钟通气量，使呼吸次数减少，呼出气体中CO2的含量增加。给予治疗剂量后呼吸抑制可持续2～4小时。

　　通常，杜冷丁对心血管系统无严重影响，但有些病例可见外周血管阻力下降、心搏减慢、血压下降及中央静脉压升高(显然是由于组胺释放所致)。

　　杜冷丁

　　有报告一例发生严重的可逆性帕金森病。一例口服此药后发生多灶性肌阵挛及惊厥，停药4天后恢复。

　　当杜冷丁用于产科时，主要的不良反应是新生儿的呼吸抑制。在分娩第一阶段给予50mg杜冷丁，能缓解疼痛而不会引起任何重要的不良反应。如肌注100mg时，可使新生儿出现明显的呼吸抑制。若母体给予杜冷丁后1小时以上，胎儿尚未娩出，此新生儿最易出现呼吸抑制，这种迟发性作用显然是杜冷丁的代谢产物(如去甲杜冷丁)对胎儿呼吸中枢的影响所致。产科麻醉临床指南(2008年)中也明确指出哌替啶对新生儿有一定的抑制作用，可导致新生儿呼吸抑制、Apgar评分以及神经行为能力评分降低。大剂量杜冷丁可引起昏迷、呼吸抑制、休克等症状。但也有个别敏感体质的病人在正常临床用药的剂量下出现严重的过敏性休克。

　　应用单胺氧化酶的患者，若给予此药时，能引起兴奋、谵妄、高热、惊厥及呼吸抑制。此药与吩噻嗪

　　杜冷丁

　　类或三环类抗抑郁药合用时，可使杜冷丁的呼吸抑制作用增强。此药与苯巴比妥合用时，危险性增大，可能由于后者通过增强N一去甲基化作用使杜冷丁的毒性代谢产物(包括去甲杜冷丁)的产生增多。杜冷丁可从血浆蛋白结合部位将丁哌卡因置换下来，而使后者的毒性增强。

　　长期应用杜冷丁可发生身体依赖性、成瘾;成瘾症状出现较早，消失也较快。长期用药，对呼吸的不良反应可逐渐形成耐受性，对兴奋性作用的耐受性的发生要缓慢得多，因而如剂量不断增加，患者将会出现震颤、惊厥，对外界刺激的敏感性增强和幻觉。杜冷丁停用后引起的戒断综合征与吗啡引起的略有不同，停用后出现明显的自主神经系统兴奋。有报告一例胆囊术后综合征患者，使用杜冷丁成瘾后，突然发生精神症状。

　　纳洛酮或烯丙吗啡能拮抗杜冷丁中毒所引起的呼吸抑制。

　　不良反应防治

　　(1)本品为国家特殊管理的麻醉药品，务必严格遵守国家对麻醉药品的管理条例，医院和病室的贮药处均须加锁，处方颜色应与其他药处方区别开。各级负责保管人员均应遵守交接班制度，不可稍有疏忽。使用该药医生处方量每次不应超过3日常用量。处方留存两年备查。

　　(2)未明确诊断的疼痛，尽可能不用本品，以免掩盖病情贻误诊治。

　　(3)室上性心动过速、颅脑损伤、颅内占位性病变、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、严重肺功能不全等禁用。严禁与单胺氧化酶抑制剂同用。肝功能损伤、甲状腺功能不全者慎用。

　　(4)本品务必在单胺氧化酶抑制药(如呋喃唑酮、丙卡巴肼等)停用14天以上方可给药，而且应先试用小剂量(1/4常用量)，否则会发生难以预料的、严重的并发症，临床表现为多汗、肌肉僵直、血压先升高后剧降、呼吸抑制、发绀、昏迷、高热、惊厥，终致循环虚脱而死亡。

　　与吗啡可待因的区别

　　治疗量杜冷丁的不良反应与吗啡相似，如眩晕、出汁、口干、恶心呕心动过速。病人易发生体位性低血压。反复使用也可成瘾，但比吗啡轻，进展较慢。突然停药亦可发生戒断症状，但持续较短。

　　中毒剂量能抑制呼吸，成瘾者对杜冷丁的中枢抑制作用可发生耐受。短时间内反复给予大剂量杜冷丁能产生震颤、肌肉挛缩、反射亢进，以至惊厥等中枢兴奋症状。这是由杜冷丁(哌替啶)的代谢产物去甲哌替啶引起的。

　　杜冷丁禁用于脑损伤、颅内疑有占位性病变、慢性阻塞性肺部疾患 、支气管哮喘。对严重肝功能不全者慎用。吗啡对各种疼痛如钝痛、锐痛或绞痛有效，但因有成瘾性，一般仅在急性锐痛如严重创伤、战伤、烧伤等使用其他镇痛药无效时才用。吗啡对心源性哮喘时除采用吸入氧气、注射氨茶碱及快的强心甙以外，静脉注射吗啡常能收到良好效果，可使病人解除气促和窒息感，并促进肺水肿液的吸收。吗啡可用于急、慢性腹泻以减轻症状，常可选用阿片酊或复方樟脑酊。吗啡具有成瘾性，一旦停药则可产生戒断症状。吗啡能通过胎盘或乳汁抑制新生儿呼吸，同时能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程，因此禁用于分娩止痛及哺乳妇止痛。

　　可待因的作用与吗啡相似，但比吗啡弱。其镇痛作用按等效剂量算，为吗啡的1/2，但比解热镇痛药略强。对咳嗽中枢的抑制虽不如吗啡强，但已能达到满意镇咳效果。其抑制吸收，欣快感和成瘾性均比吗啡弱。主要用于镇咳和镇痛。可待因是一个典型的中枢性镇咳药，新的镇咳药常以它为标准而比较其作用强度。尚可用于中等度疼痛的止痛。可待因久用亦能成瘾，与吗啡有交叉耐受性。

　　杜冷丁(哌替啶)是人工合成镇痛药，为常用镇痛药之一。皮下或肌内注射后，10分钟即可产生镇痛、镇静作用，但作用持续时间比吗啡短，仅2~4小时，常与异丙嗪合用作为麻醉前给药或组成人工冬眠合剂。

　　有效期：3年

　　杜冷丁成瘾

　　杜冷丁连续使用可成瘾，连续使用1--2周便可产生药物依赖性。研究表明，这种依赖性以心理为主，生理为辅，但两者都比吗啡的依赖性弱。停药时出现的戒断症状主要有精神萎靡不振、全身不适、流泪流涕、呕吐，腹泻、失眠，严重者也会产生虚脱。一旦停药后则会产生相似于吗啡戒断后的戒断综合症。杜冷丁成瘾的患者部分是因为治疗某些疾病而逐渐上瘾的，属于处方药成瘾，不属于吸毒。以前，杜冷丁成瘾的治疗一般只有替代疗法，但疗效很差，复发率高达95%以上。国内青少年成瘾治疗专家何日辉对吗啡、杜冷丁、曲马多等滥用成瘾进行了深入临床研究，接受过新华社、中央电视台(如“走进科学”的采访“被药物控制的人”)等众多媒体的报道。

　　杜冷丁滥用就会成瘾，成为毒品，严重危害人体健康和生命安全。1987年11月28日，国务院发布《麻醉药品管理办法》，将杜冷丁列入其中进行严格管理。

　　药品规格

　　片剂：每片25mg;5mg。 注射液：每支50mg(1ml);100 mg(2ml)。杜冷丁的滥用是我国当前所面临的毒品问题之一。据上海戒毒康复中心的调查，部分人是从治疗某些疾病而逐渐上瘾的，但大多数吸毒者滥用杜冷丁只是为了追求感官刺激。

　　临床表现

　　1.治疗量的不良反应有眩晕、出汗、恶心、呕吐、口干、心动过速、体位性低血压。口服给药的胃肠道不良反应发生率2.7%，多见恶心，有时出现呕吐。肌肉注射给药的不良反应较多见是中枢神经系统表现(1.1%)，其中精神紊乱、定向力障碍、幻觉、精神病占0.4%。曾报道1例发生严重的可逆性帕金森病;l例发生多发性肌痉挛和惊厥。

　　2.过量中毒者昏迷、呼吸抑制、瞳孔扩大、心动过速，血压下降，可致惊厥。

　　3.反复用药可致成瘾，但其成瘾性较吗啡轻。停药也可引起戒断综合征。

　　治疗

　　杜冷丁中毒的治疗要点为：

　　1.可用纳洛酮和巴比妥类药物分别对抗由杜冷丁引起的呼吸抑制和惊厥。

　　2.处理原则基本上同吗啡的中毒治疗。

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