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海洛因

海洛因 
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作者:华佑医疗

  海洛因,系列吗啡类毒品总称,是以吗啡生物碱作为合成起点得到的半合成毒品,俗称几号、白粉、白面。是阿片毒品系列中的精制品。一般包括海洛因碱(二乙酰吗啡)、海洛因盐(包括盐酸盐、硝酸盐、酒石酸盐和柠檬酸盐,但一般指盐酸盐)和海洛因盐水合物。

  海洛因对人类的身心健康危害极大,长期吸食、注射海洛因可使人格解体、心理变态和寿命缩减,尤其对神经系统伤害最为明显。

  最初的海洛因曾被用做戒除吗啡毒瘾的药物,后来发现它具有比吗啡更强的药物依赖性,即成瘾性更强。而且其成瘾性是阿片类药物中发病最高、危害最大的一种,研究认为这是以强迫性连续用药、高复发率为主要特征的一种慢性复发性脑部疾病,机制极其复杂。

  海洛因已成为当今世界滥用最为广泛的毒品,在所有毒品中,涉及海洛因制造、走私、滥用的毒品犯罪案件高居首位。被称为世界毒品之王。被联合国认定为一级管制毒品,也是中国监控、查禁的最主要毒品之一。

  另外,由于毗邻世界重要毒品产地金三角,中国的吸毒人员以使用海洛因为主,因此在中国吸毒人员一般都是指海洛因使用者,这与欧美吸毒人员普遍使用大麻不同。

  需要强调,由于海洛因作用机制远不明确,迄今并无任何有效的戒除方式,其复吸比例极高,一旦沾染,几无可能戒除。

  历史

  海洛因来自阿片,阿片旧称或俗称为“鸦片”,即民间所说的“大烟”、“烟土”,源自罂粟类植物,该植物夏季开花,花瓣脱落后露出果实,称罂粟果。割开果实外壳,有白色汁液流出,在空气中氧化风干成棕褐色或黑色膏状物,即为生阿片,生阿片经简单加工便可制成大烟。

  1806年,德国药剂师泽尔蒂纳(F.W.A.Serturner)首次从阿片中提取出含氮植物碱,即吗啡。1874年,英国伦敦圣玛莉医院的化学家莱特(R.Wright),在吗啡中加入醋酸酐等物质,首次提炼出镇痛效果更佳的半合成化衍生物,二乙酸吗啡,这就是最早合成的海洛因。该化合物之后被送到英国曼城欧文斯学院(OwensCollege)进行研究。动物实验发现有惊恐、渴睡、瞳孔放大、流大量口水、有欲吐的迹象,呼吸最先加速然后舒缓,心跳减弱或不正常等,但这些并未引起注意。

  1897年,德国拜耳(Bayer)药厂化学家霍夫曼(FelixHoffmann)将海洛因制成药物,其止痛效力远高于吗啡,至少提高了4-8倍,可明显抑制肺痨病人的剧咳、久喘和胸痛,促进患者情绪安定,且无明显不良反应。1898年拜耳药厂开始规模化生产该药,并正式注册商品名为“海洛因”(Heroin),该字或源自德文heroisch一词,意即女英雄。

  1898年,该药以不会上瘾的吗啡之名上市,其后更曾用作儿童止咳药。拜耳公司很快就发现海洛因并不只是能治咳嗽,公司后来建议在治疗疼痛、抑郁、支气管炎、哮喘甚至胃癌时都可以使用海洛因,以至于在当时人们了解的疾病中,只有很少几种不在海洛因的适用范围之内。甚至包括疯人院:那不勒斯精神病院的大夫给病人们开出海洛因,记录说有“持久的镇定作用”,“甚至有几个痊愈的病例”。俄国精神病医生用海洛因驱散“灵魂的痛苦”。甚至登山俱乐部都建议俱乐部成员在登山前服用此物,因为它能使呼吸更为顺畅,能让他们登得更高。

  海洛因作为商品出售后获得了巨大利润,1902年海洛因的利润占整个药品行业的5%,这在一定程度上得益于拜耳公司的营销手段。公司给全世界的医生们免费发放海洛因试用品,委托一些专家做带有宣传海洛因神奇疗效的研究。在这些研究人员的记录里,海洛因仅仅具有昏沉、晕眩和便秘这些微不足道的副作用。拜耳甚至在《德国医生报》的广告中公开要求医生们用“公认的出色的”海洛因医治吗啡成瘾,称海洛因是吗啡的下一代产品,并且不会让人上瘾,但却事与愿违,人们很快就发现海洛因比吗啡的水溶性更大,吸收亦更快,脂溶性也较大,更容易通过血脑屏障进神经中枢发挥作用,更为严重的是,它的成瘾性更强烈。对个人和社会所导致的危害后果,已远远地超过了其医用价值。

  1910年起各国取消了海洛因在临床上的应用。1912年在荷兰海牙召开的鸦片问题国际会议上,到会代表一致赞成管制鸦片、吗啡和海洛因的贩运。1924年,美国参众两院立法禁止进口、制造和销售海洛因。

  1953年,首先发明了海洛因生产工艺的英国政府也将海洛因从《英国药典》中删去。

  分类

  海洛因按照纯度和成分可分为一到五号五大类。根据联合国海洛因毒品分类标准,一号海洛因为粗吗啡碱或吗啡盐类,其实就是鸦片,盐酸吗啡占总重70%至90%。二号海洛因也叫次海洛因,化2010-12年广东海洛因中含有主要掺杂物学名称为单乙酰吗啡或一乙酰吗啡,是一号海洛因经过基本乙酰化(或单乙酰化)后得到的粗制品;三号、四号海洛因为海洛因盐酸盐。需要说明,国际上对海洛因的鉴定只定性不定号,除海洛因含量超过80%以上的确认为四号海洛因外,一般只认定是海洛因而不认定是几号海洛因,只写明海洛因的含量。之所以这样称呼是因为国际上毒品的排列分十个号,包括鸦片、吗啡、海洛因、大麻、可卡因、安非他明、致幻剂等十个分类。其中海洛因由于纯度和成分占据第三、四位,加之一号、二号位的鸦片和吗啡与海洛因之间存在着合成顺序上的递延性,因而被人们习惯称为“三号海洛因”、“四号海洛因”。由于这样的习惯叫法,使人们误以为还有一、二号海洛因。

  一号和二号海洛因因工艺粗糙外观像灰褐色的砖块,被称为“青皮”、“黄皮”或“黑皮”,多采用烫吸,即将海洛因置于锡纸上,纸下点火加温,用吸管吸食烟雾。

  三号海洛因又称为“香港石”、“棕色糖”、“白龙珠”等等,是将盐酸吗啡经乙酰化生成二乙酰吗啡或盐后,再添加入大量的稀释剂而制成的颗粒状的毒品,有时也有粉末状的,颜色从浅棕色到深灰色。三号海洛因中吗啡的乙酰酯化合物一般在25-45%,咖啡因的含量在30-60%,常有掺杂。

  四号海洛因与三号海洛因的区别在于,盐酸吗啡经乙酰化反应后,不对其进行稀释,而直接提纯。四号海洛因的二乙酰吗啡含量最高可达98%。纯态时应为白色粉末。但如果制造不好,也可能是浅黄色、粉红色、沙色或棕色的粗糙粉末或颗粒。但四号海洛因在交易前很多都掺入了其他物质,使原来纯度超过90%的海洛因,在吸食者使用时已显著降低,黑市中流行的四号海洛因的实际纯度一般都低于50%。再经过吸食前的处理,注入静脉的海洛因,其纯度甚至不到5%。吸入方式包括烟吸、烫吸,皮下注射或静脉注射等。中国境内的四号海洛因大部分都是进口,国内自产较少。由于四号海洛因销售时经常以小型塑料袋包装,黑市上有时也称为“零包”、“小包”。

  黑市上据称已经出现了纯度高达99.9%的高纯度五号海洛因,主攻高阶层吸食者,但这一分类没有得到一般性认可

  司法界定

  市场上流通的海洛因有海洛因盐酸盐和海洛因碱两大种类,因此盐型检验对于海洛因的定性和法律定位都非常重要。在定性方面,比如,由于一水合海洛因盐酸盐分子中有一个盐酸分子和一个水分子,约占海洛因盐酸盐总分子量的14.8%左右,这意味着海洛因毒品中不同的盐型将可能产生14.8%的定量误差,人为地影响了定量结果的准确性,并会进一步影响法律的判定。国外的实验室均是以实际化学组成给出鉴定结论。而在中国,由于法律定义比较模糊,加之技术手段不足,在海洛因毒品的盐型问题上也一直没有细化区分,现有的中国所有的毒品检验实验室在出具海洛因毒品检验报告时,

  均以中国刑法上规定的海洛因称谓作为检验的结论,简单地用海洛因代表所有的海洛因毒品,而并没有严格区分类型。

  理化性质

  组成

  根据联合国规定的海洛因毒品的概念,一般海洛因仅指概念上的毒品种类,而非代表具体的化学成分,海洛因 毒品的化学成分一般分两大种类,一种为药物原体,称之为海洛因碱(heroinbase)。另一种为海洛因盐,包括海洛因盐酸盐(heroinhydrochloride)、海洛因酒石酸盐(herointartrate)和海洛因柠檬酸盐(heroincitrate)。市场上非法流通的海洛因样本大部分是海洛因盐酸盐,还有少量的海洛因碱,海洛因酒石酸盐和柠檬酸盐极不常见。世界上海洛因毒品的四大产地中,东南亚(金三角地区)、墨西哥和南美所合成的海洛因毒品几乎全部为海洛因盐酸盐的形式,而西南亚地区(金新月地区)所合成的海洛因毒品既有海洛因盐酸盐的形式也有海洛因碱的形式。需要注意的是,由于环境、生产条件等原因,海洛因盐酸盐多以结晶水合物的形态存在。

  市售海洛因由于成本、运输等各种原因(最主要的原因一般认为是为了增重,比如烟酰胺,不属于规定管制的麻醉药品和精神药品范围。外观与海洛因相近,药性上不冲突,与海洛因能混溶,且价廉、易获得,已成为海洛因样品中较为常见的一种稀释剂),一般都不纯,包括很多其他物质。广东省缴获的海洛因中超过六成添加了各种掺杂剂,而且不止一种,其种类包括乳糖、滑石粉、可可粉、葡萄糖、淀粉等稀释剂,甚至咖啡因、非那西汀等掺假剂。其它常见的掺杂物包括喹啉、麻黄素、普鲁卡因、乙酰普鲁卡因、美舍东、烟酰胺、苯巴比妥、非那西丁、酚酞、氯喹、N-苯基萘胺、乙酰氨基苯、抗组胺、福可定、甘露糖,乃至碳酸钙和氯化钠,等等。基于习惯和生产方面的便利,各地区的海洛因掺杂往往形成了各自的特点,在某种程度上,分析检测毒品中的添加成分,可为毒品来源推断提供参考。像在广东省2011年前后进行的抽检当中,吡拉西坦和右美沙芬分别作为东南亚和西南亚样品特色掺杂物,而且咖啡因在西南亚样品中的45.3%的检出率要远高于东南亚样品的15.3%)。

  物化性质

  海洛因碱和海洛因盐酸盐性质对比

  海洛因纯品为白色粉末状物质或白色结晶粉末,透明,纯品极细,据称擦到皮肤上可以消失。由于加工方法、掺杂剂的不同,非法交易中海洛因的颜色从白色、灰白色、棕色直到暗褐色甚至黑色都有,外观和含量差异极大。

  海洛因由于界定存在问题,分子式也不同,海洛因碱是C21H23NO5,海洛因盐酸盐为C21H24ClNO5。分子量为369和405.5(该数值不包括结晶水)。熔点为170度和229~233度(视纯度而定)。

  海洛因溶解性因具体成分变化而变化,海洛因碱溶于四氯化碳,而所有的海洛因盐几乎全不溶。

  海洛因碱和盐酸盐在不同溶剂中的溶解性 溶于氯仿和二氯甲烷,而海洛因酒石酸盐和柠檬酸盐不溶,却能够溶于甲醇。如果进行氯离子实验,加入硝酸银溶液后,海洛因碱无变化,而海洛因盐都会生成白色沉淀,所不同的是,再加入硝酸溶液后,海洛因酒石酸盐和海洛因柠檬酸盐的沉淀溶解,而海洛因盐酸盐的沉淀则不溶。

  吗啡用乙酸酐进行乙酰化可制得海洛因,换言之,标准的海洛因是吗啡C3上的酚性羟基和C6位上醇性羟基 被乙酰化后生成的双乙酰产物,这时的海洛因呈现原体状态。再经过酸化(通常是盐酸,也可以使用柠檬酸、酒石酸或硝酸,但考虑到成本和氧化性的问题,后三者一般不用)。

  海洛因盐酸盐也可由盐酸吗啡和醋酸酐经乙酰化反应而制得。

  实验室中常见的提纯方法包括固相提取法、超声波提取法、有机溶剂提取法及短柱层析法等。但提取如果在水溶液形式下采用氯仿溶剂对产物进行,pH值的控制非常重要,一般控制在8.5-9.5。

  检测

  海洛因检验技术的研究在国际上已经开展了很多年,不管是经典技术手段还是新兴技术方法都可以被应到海洛因的分析检验中。包括化学发光分析法、显微拉曼测试分析法、近红外光谱法、放射性碘标记法、气相色谱法、离子质谱分析法以及高效液相色谱法等。这些方法大致可分为化学显色法和仪器分析法。化学显色法速度快,成本低,但是方法的特异性不是很好;而仪器分析法可提供来源及含量,但测试必须在实验室完成,需要专业技术人员操作,而且在海洛因及其代谢物吗啡的检测过程中,预处理工作烦琐,需进行衍生化处理,还需要昂贵的仪器。另外一些方法需要对海洛因进行放射性标记,具有放射性危害。而且这些检测方法均是从海洛因毒品的定性或定量的角度去考虑方法的建立。针对海洛因毒品的两种化学形式,即海洛因盐和海洛因碱的区分,上述所提及的大多数分析技术还存在着一定的困难。

  利用红外光谱和拉曼光谱来判断盐型是最直接最方便的方法。红外及拉曼光谱都是分子振动光谱,主要用于有机化合物的结构鉴定,通过分析试样的谱图以及与标准谱图对照,就可以准确地确定化结构,具有快速、准确、简单、高灵敏度、可重复、不需样品制备、无损检验的特点。不同的是红外光谱是吸收光谱,而拉曼光谱为发射光谱。它们产生的机理不同,但却能相互补充,较完整的获取分子结构的信息。美国缉毒署下属实验室均是采用这种方式判断海洛因盐型,准确率高、方便快捷。不过,需要注意的是,市面上非法流通的海洛因往往掺杂有多种其它成分,这些掺杂物的荧光很强,对拉曼光谱检测带来很大影响。

  对于吸食者来说,由于设备、知识方面的欠缺,吸食者很少对所购的海洛因进行详细检测,而只是做直观判断,这点与电影上的用舌尖接触判断有些类似,在对483例应答者的调查中,52.2%的吸食者只有在使用后才知道毒品的质量,31.3%的有一定经验的吸食者会通过观察毒品的颜色、硬度、品尝毒品的味道等方法来判断毒品的质量,有10.4%的吸毒者不知如何去判断,4.6%的人根本不去判断,有的吸就行。

  由海洛因标准品红外光谱图可见,3439cm-1为N-H的伸缩振动吸收,2957cm-1为甲基中C-H反对称伸缩振动峰,2632、2524、2083cm-1是与苯环相连的盐酸盐中叔胺盐离子的伸缩振动吸收峰。1762cm-1为与苯环相连的乙酰氧基的羰基的伸缩振动峰,1738cm-1为与6元环相连的乙酰氧基的羰基的伸缩振动吸收峰。二个羰基的伸缩振动之所以峰位有差别,是因为苯环的电负性比6元环的吸电性强,屏蔽作用大。吸电子的诱导效应使成键的电子密度向键的几何中心接近,降低了羰基C=O的极性,增加了双键性,伸缩振动力常数增加。吸电子基团的诱导效应和苯环上大的取代基的屏蔽作用导致羰基伸缩振动更多的向高频位移。1242和1037cm-1为=C-O-C=O中O-C=O和-O-C=的反对称和对称伸缩振动,是乙酰氧基光谱中两条最特征的谱带。两者和1761、1737cm-1谱带结合起来指示酯类的存在。1630cm-1为六元环上C=C的伸缩振动峰,乙酰氧基的强吸电性使其强度增大。1492、1445cm-1是苯环的骨架振动。1445cm-1也包含=N-CH3中C-H的变形振动吸收。1469、1369cm-1谱带分别为甲基的反对称变角振动和对称变角振动。它们的强度明显增强,是由于甲基直接和羰基相连所引起的,是乙酰结构的明显特征。1180、1157、1131cm-1为C-O的反对称伸缩振动和对称伸缩振动。1106cm-1为同时与苯环和6元环相连的C-O-C键的伸缩振动。911cm-1属于六元环上-CH=CH-中反式CH面外弯曲振动。764、696cm-1为苯环上2个相邻氢原子的面外变角振动吸收峰。

  而海洛因盐与碱红外光谱的指纹区也存在明确差异。海洛因盐成盐以后,出现NH+,它在2700-2200cm-1有宽的伸缩振动吸收峰,盐酸盐的NH+宽峰位于2625和2500cm-1,而C-N键伸缩振动吸收峰位于1250cm-1,与乙酰基的C-O键伸缩振动峰重合。

  如果海洛因分子中含有结晶水,通常在3600~3100cm-1出现一个弱的尖峰,为O-H的伸缩振动吸收,同时在1645~1615cm-1还将出现一个弱的宽峰,为O-H的弯曲振动吸收。因此,在海洛因的红外光谱图中,3447、3397、1627cm-1出现的弱尖峰应属于海洛因分子结构式中结晶水中O-H的伸缩振动吸收。

  拉曼光谱

  海洛因标准品在286、355、454、532和630cm-1处有明显的拉曼峰,尤其是532和630cm-1处的拉曼信号,这正是海洛因的拉曼特征峰,可以作为被测物是否是海洛因的判断依据。但海关取样的毒品海洛因测试光谱中常常只有很强的荧光信号,没有海洛因的拉曼特征峰。这主要是由于海洛因的掺杂物的荧光很强,很大程度上屏蔽了拉曼光谱检测。如果用显微拉曼光谱仪,常常有很微弱的海洛因特征拉曼信号,这说明显微拉曼光谱仪可以减小荧光对检测的干扰。

  人体检测

  海洛因在体内迅速代谢为单乙酰吗啡,进而代谢为吗啡。进而生成葡萄糖醛酸吗啡。因此,吸食海洛因后,从尿液中排出的有单乙酰吗啡、吗啡及葡萄糖醛酸吗啡等物质。在酸性条件下,葡萄糖醛酸吗啡和单乙酰吗啡均可水解为吗啡,进而转变为可待因,所以在处理尿样时常采用酸水解法。

  而吗啡和可待因在体内相对稳定,且有60%-70%自尿中排出。因此常以血、尿中检出6-单乙酰吗啡来证明短期内曾摄入海洛因,较长期内滥用海洛因,则主要是检测吗啡和可待因。但在实际工作中有时只能检出吗啡和可待因,并且由于吗啡和可待因也可来自一些镇痛药和止咳药(如复方甘草合剂),因此对仅检出少量吗啡及可待因成分的尿样,存在如何判断 从理论上讲,海洛因吸食者尿液中的吗啡含量比可待因的高(即吗啡/可待因大于1),若系服用含可待因的药物,一般尿液中可待因的量大于吗啡的量,但这个结论并不绝对。

  其他检测方法

  由三氟乙酸水溶液(A)和甲醇(B)组成的流动相系统进行梯度洗脱,流程6分钟,流速为1mL/min,检测波285nm。在该检测条件下,海洛因的保留时间为3.76分钟,而血清中内源性物质在该位置无干扰。

  毒理学

  中毒表现

  海洛因过量滥用可引起一系列的中毒症状,包括呼吸深度抑制、心率减慢、瞳孔缩小、脉搏细弱、血压下降、皮肤湿冷、体温降低、全身性紫给、昏迷、尿少或尿潴留等。当海洛因的血清浓度达到0.3mg/L时即可中毒,急性海洛因中毒最显著的症状为昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制,称为“三联症”,出现三联症后数分钟,不及时抢救即可死亡,致死剂量推定为240mg/kg(腹腔),40mg/kg(静脉注射)。需要注意,海洛因中毒不仅体现在急性中毒,更可怕的是长期效果,海洛因滥用不仅导致机体出现严重的心血管系统、神经系统、免疫系统、呼吸系统、生殖系统以及内分泌系统等各系统、器官的急慢性中毒损害,并且会导致吸食者者产生焦虑、沮丧、抑郁、烦躁、自卑、情绪障碍等一系列的心理损伤,该损伤与吸食者的吸毒剂量、吸毒年限、滥用方式及复吸次数有关。研究表明,进行戒毒治疗的海洛因依赖强制隔离戒毒者的抑郁症状的发生率超过了80%,其中中度抑郁和重度抑郁各占40%作用。此外,焦虑、抑郁等负性情绪不仅为诊断和治疗增加困难,还会显著影响吸食者的心理健康,降低生活质量。

  依赖性及复吸

  海洛因依赖是指任何原因引起的非医疗目的地滥用海洛因等阿片类药物,滥用个体在难以自制的强迫性反复连续用药过程中,形成了药理学和毒理学的精神依赖性(psychological dependence)与生理依赖性(physical dependence),一旦中断用药即可出现戒断症状和体征,使滥用个体处于一种阿片药物的慢性中毒状态。

  生理依赖性又称身体依赖性,海洛因吸食者反复连续用毒使机体处于适应状态,一旦中断即产生一系列强烈的戒断症状,如打哈欠、流泪、淌鼻涕、出汗、心慌、烦躁不安、寒战、呕吐、腹痛、腹泻、骨和肌肉酸痛、性欲下降等,大约在36小时之后,反应加剧,全身感到极度的寒冷,颤抖不止,双脚不由自主地乱蹬,在地上翻滚,大小便失禁,时而在身上乱抓,时而用头撞墙,并可持续数天。以后,身体便陷入了极度虚弱之中。在这一过程中,还可能出现发热脱水等症状,重者会引起惊厥、呼吸衰竭直至死亡。而吸食者为了避免戒断反应,就必须定时使用毒品,并且不断加大剂量,终日离不开毒品。身体依赖性产生的时间及严重程度与吸食者的健康状况、心理特征、吸毒年限、吸毒剂量、滥用方式及使用频率有关。长时间、大剂量、高频率、通过注射方式吸毒的吸食者,身体依赖性更显著,戒断症状更突出。

  心理依赖性又称精神依赖性,俗称“心瘾”,即吸食者在多次吸毒后心理上出现的对毒品的强烈渴求及觅药倾向。海洛因进入人体后,会使人产生一种特殊的欣快感和欢愉舒适的内心体验,并出现一种渴求用药的强烈欲望,驱使吸食者不顾一切地寻求和使用毒品,以获得心理上的满足并避免精神上的不适。许多吸食者在没有经济来源购毒、吸毒的情况下,或死于严重的身体戒断反应引起的各种并发症,或由于痛苦难忍而自杀身亡。而且,在长期吸毒过程中,吸食者人格被扭曲,正常的人生观、世界观、伦理道德观被破坏,逐渐形成对毒品的“依附性人格”,表现为缺乏对社会的关注和热情,缺乏对生活的激情,思维变得狭隘和懒散,作为人的独立性、创造性和主动性普遍低于常人,只想通过吸食毒品来逃避现实。多年的吸毒戒毒经历以及心理的变异也往往使他们失去了亲人、朋友的信任和关爱,难于与他人建立良好的人际关系,养成他们意志力缺乏,对自己毫无自信等回避型人格特征。

  海洛因毒性最可怕的一点可能就在于由于这种心理和生理依赖性导致的复吸,云南的一项调查表明,吸食者走出戒毒所以后,三年内复吸率在80%以上。其他的统计数字还要更高,有报道一年内复吸率超过95%的。甚至有据称全国只有个位数的人可以支撑过五年而不复吸,十年以上不复吸的迄今未见报道。至于复吸的借口千奇百怪,包括强烈持久的精神依赖、前途黯淡无望、吸毒伙伴引诱、情绪低落、焦虑、贩毒、无工作、被人看不起、尝试、躯体疾病折磨等等等等,其中以精神依赖居于首位,约占60-80%不等。比如一份120例复吸原因调查报告显示,心理依赖占75.8%、环境因素(指回到吸毒人群和环境)占60.0%、迁延性症状占45.0%、动机不纯(指戒毒的原因和决心)占41.8%、精神刺激(指遇到生存压力、困难、挫折和人际关系不顺时悲观失望、焦躁、郁闷,逃避现实)占26.8%、治疗不彻底2.5%、其他13.3%。另外一份研究显示复吸与年龄、性别、受教育程度、有无职业、劳教期限、毒友个数、既往犯罪史、共患精神疾患等情况等关系不大,而与未接受社区康复治疗、有无强烈戒毒愿望、家庭成员中是否还有其他吸毒者、是否有反社会人格障碍等关系密切。

  代谢过程

  海洛因代谢物在人体中的分布很特殊,在毛发中以6-单乙酰吗啡为主,而血液、尿液中主要以吗啡为主。海洛因被注射后,由于自身的水解和胆碱脂酶的水解作用,在血中很快代谢为6-单乙酰吗啡,半衰期约为5 分钟,在10-15分钟内完全转化,6-单乙酰吗啡继续去乙酰化转化为吗啡,半衰期约为5-25分钟,一般最长不超过40分钟。在肝和其它组织中,6-单乙酰吗啡以较慢的速度转化为吗啡,约在几个小时内完全转化。由于6-单乙酰吗啡的特殊作用,它可以作为检测滥用海洛因的有力证据。

  吗啡在体内主要转化为吗啡-3-β-葡萄糖昔酸和部分吗啡-6-β-葡萄糖苷酸。注射海洛因后快速死亡者的血中6-单乙酰吗啡的浓度较高,检出的可能性较大,而尿中6-单乙酰吗啡的浓度要低些,在血中游离态吗啡平均占全吗啡的75%左右;在注射海洛因死亡后一段时间内,血中游离态吗啡约占全吗啡的31%。对一个因注射海洛因致死,死去8-9小时后体内吗啡的分布研究表明:胃内容和尿中游离态吗啡占其中总吗啡的百分数少于30%,肝、脑髓、肺和心囊中游离态吗啡占其中总吗啡的百分数为30%-60%,在脾、右大腿肌肉、心室血、右大腿静脉血中游离态吗啡占总吗啡的61%-90%,在右肾和大脑中游离态吗啡占91%之多。

  这些吗啡主要以结合态的形式进行排泄,其中60%-75%为吗啡-3-β-葡萄糖苷酸,约33%为吗啡-6-β-葡萄糖苷酸,只有2%-18%为游离态吗啡,其中吗啡-6-β-葡萄糖苷酸的含量与摄取吗啡的方式和吸食吗啡时间的长短有关。

  注射6mg剂量的海洛因,约3-4小时后尿中吗啡的浓度达到峰值3316ng/mL-12022ng/mL,在第一次排尿时排 泄出大部分的6-单乙酰吗啡,最高浓度约为50ng/mL-236ng/mL。口服10mg海洛因后,2-9小时内尿中吗啡的浓度最高约为4317ng/mL-12580ng/mL,没有6-单乙酰吗啡排泄出来,当全吗啡的浓度达到峰值时,游离态吗啡的浓度也达到最大值,约占全吗啡的4-24%。

  成瘾机理

  人脑中有一种与吗啡相似的物质叫内肽啡,它不仅具有比吗啡强10倍的镇静作用,而且在中枢神经系统中可直接或间接兴奋5-羟色胺神经元和多巴胺能神经元,分别促进 5-羟色胺和多巴胺的合成,并分泌出二羟基苯基丙氨酸。二羟基苯基丙氨酸和内肽啡能够给人带来快感,这也是化学角度的“幸福”来源之一。正常生理状态下机体中的内源性阿片样多肽通过多种信号传导系统调节多巴胺能系统、5-羟色胺能系统、胆碱能系统、组胺系统及离子通道等系统的正常功能,以保持内环境的稳定。而作为外源性的海洛因进入人体后,与阿片受体结合,关闭 Ca2+通道,开启 K+通道,增加 K+的通透性,使蓝斑核等神经核团发生抑制,复制二羟基苯基丙氨酸和内肽啡,并在短时间内进入血液,大幅度增强供氧,极大提高身体的力量与兴奋度,产生快感。

  但是,当这种作用消失后,即当机体处于戒断状态时,对系统神经元的抑制作用降低,蓝斑核等部位突然活跃、放电增加,使得多巴胺和5-羟色胺等的释放增加,体内的氧气供应不足导致血液缺氧,体内的铁质紊乱,反过来削弱了正常的供氧机能,这时必须重复使用毒品才能刺激体内氧气的再生。久而久之,如不靠毒品刺激,血液循环就处于凝滞状态,因而产生了各种极为痛苦的症状,吸食者将会感受到临近死亡的体验,不得不再次使用毒品。

  海洛因复吸的动机影响迄今仍不清楚,临床研究表明戒断后心理渴求增强。可卡因的觅药行为随药物的戒断逐渐增多,这种现象被认为是觅药行为的孵育现象(incubation),戒断反应可以增强对药物寻觅的动机作用。

  病理学特征

  中枢神经系统

  吸食海洛因死亡病例脏器组织学检查(HE染色)

  海洛因对不同脑区神经细胞及神经纤维有直接毒性损害,包括急、慢性中毒性脑病、缺氧性脑损伤、海洛因海绵状白质脑病、海洛因所致癫痈与类帕金森综合征等。组织症状为弥漫性血管性脑水肿,有的水肿呈海绵状;大脑皮质、海马、丘脑苍白球及脑干等部位,有不同程度的弥漫性神经细胞变性坏死,嗜神经现象多见;有时可见病理性钙化及淀粉样小体形成;脑动脉可有栓塞;大脑基底神经节可有坏死,可有软化灶形成并可见“格子”细胞;多数可见明显的胶质细胞增生,胶质结节形成;白质内小血管壁增厚,血管淤血,有陈旧性漏出性出血及吞嗜细胞。电镜下见神经细胞胞核形态不整、增厚,核浓缩染色质减少,髓鞘层次不清晰,局部有裂隙,轴浆成分少,有时分离呈蜂窝状,线粒体肿胀、嵴断裂、空泡成絮样变,粗面内质网扩张增生。此外,海洛因往往导致机体出现严重缺氧,其中以对缺氧极为敏感的脑细胞损伤最为明显,进而使大脑皮质、海马以及边缘系统等司职人类高级活动如学习、记忆、情感、情绪的脑组织出现缺血、缺氧、坏死等病灶,导致海洛因依赖者出现工作能力下降、记忆力减退等认知功能的损害,且该损害为不可逆性改变。

  免疫系统

  海洛因滥用对细胞免疫功能的影响尤为显著,表现为T淋巴细胞绝对数量和亚群都明显异常。已有多人采用MTT、ELISA等方法对海洛因滥用者(吸毒史为1个月至5年、使用海洛因剂量为011~115g/d,吸毒方式有烫吸、肌注、静注、联合)的免疫功能进行了研究,结果发现海洛因吸食者血清中IL-6和TN-Fa水平明显高于对照组,IgA、IgM的含量比正常人低,NKC活性、IL-1、IL-2活性、T细胞亚群CD4和CD3细胞数量也比正常人低。

  表现症状为脾小体增生,生发中心细胞密集,可有大量淋巴细胞坏死;有的生发中心在淋巴细胞坏死同时,可见多量的胶原纤维出现;有的脾小体萎缩,生发中心的细胞数目显著减少,甚至消失;有的可在脾小体周围出现带片状出血。电镜下见胸腺T淋巴细胞胞浆内可见线粒体肿胀,胞浆少,细胞核异染色质少;淋巴结细胞数量减少,胞浆少,线粒体和内质网少见。

  呼吸系统

  海洛因对呼吸机制呈有强烈的中枢抑制作用,有报告指出,在海洛因成瘾引起的并发症中,呼吸系统并发症至少占20%,是海洛因吸食人群最常见的并发疾患。而且海洛因烟雾中有不完全燃烧所产生的气体、蒸气和尘粒的混合物,可在高温下产生有毒成分,主要为神经毒素,有成瘾性,还有有毒尘粒以及一氧化碳等有毒物质混杂气体,可出现各种躯体的并发症。由于反复抽吸毒品可引起慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎,还会使毒品沉积在肺中,对肺脏造成进一步破坏,降低肺的顺应性;吸食海洛因对纤毛和白细胞的功能均有抑制作用,吸食者出现咳嗽、支气管炎和其他严重感染;吸食海洛因还引起细支气管的过度收缩,而增加哮喘和肺气肿的发病率。长期吸食者可并发慢性气道阻塞等,其中支气管哮喘发生率、临床诊疗问题远高于不吸者。长期吸食使支气管气道反应性增高,支气管黏膜的纤毛运动失常,黏液腺体增生、肥大和分泌增多,增加气道阻力,对外界刺激产生反应而导致支气管平滑肌痉挛,出现慢性咳嗽、咳痰、喘息和及呼吸困难等。支气管哮喘在毒瘾发作或戒毒期间多发而且症状较重。

  表现症状为肺血管扩张淤血,有较严重的肺水肿、肺气肿与肺不张并存。有时局部肺泡内及间质中有大量吞嗜细胞出现,有的形成肉芽肿样结节,可见异物巨细胞;有的扁桃体可有肿大伴炎变;有的有不同程度的支气管肺炎改变;肺泡间质和弹力纤维变性,纤维断裂,肺泡孔扩大,肺泡上皮增生改变。电镜下可见线粒体空泡变性,粗面内质网扩张增生,胞膜浓缩破坏;板层小体增多,细胞间连接不清。

  如果吸食过量海洛因,特别是静脉注射者用量过大时,可直接抑制呼吸中杻,呼吸减慢而弱,使机体急性缺氧,导致急性呼吸、循环衰竭而死亡。

  循环系统

  海洛因滥用对循环系统的损害是多方面的。心律失常是海洛因吸食者常见的临床表现。患者主诉心慌、气促、乏力。可能是因为海洛因吸食者心脏泵功能开始减退,心排血量减少。舒张压、平均动脉压、冠状动脉灌注压减低,从而导致心肌供血不足。

  海洛因对血压的影响存在争议,较早的文献报道以血压降低为主,而后期的文献则以升高为主。产生的可能机制为长时间滥用海洛因致多脏器功能受损,滥用者心脏动力功能下降。吸毒者常伴慢性营养不良、失水,血容量不足。海洛因影响血管的阻力和容量,血管及血管运动中枢,抑制血管紧张素的分泌,使血管张力下降,易出现体位性低血压。海洛因可引起体内组胺释放,抑制血管运动中枢。脱毒后,机体脱离海洛因,对血管、心肌以及交感神经的作用消失,可出现应急性反弹,临床表现即为血压缓慢升高,但使用常规降压药一般均可加以控制。而且很有意思的是,部分研究指出海洛因吸食者在用药期的高血压甚至低于正常人群,89 例海洛因吸食者中,男性高血压患病率为6.85%,女性为4.35%。

  由于海洛因普遍含有掺杂物,吸毒者在注射前几乎不经消毒处理和滤过,使受累静脉壁发生不同程度的炎症、增厚、血栓形成。形成血栓性浅静脉炎。急性期患肢疼痛、肿胀,受累静脉可触及有压痛的红肿条索状物,慢性迁延期可见静脉注射针痕累累,静脉闭锁硬变,呈“铁丝”状分布,又称“海洛因性铁丝样静脉炎”。若深层静脉形成栓塞,其后果相当严重。部分吸毒者采用动脉注射方式,其原因是为获得动脉注射所引起一种类似“通电”样烧灼的感觉,称之为“手部旅行”,其结果可导致多发性动脉炎、大动脉瘤、动脉栓塞、坏死性动脉管炎。

  由于心脏导致的供血不足,海洛因吸食者临床上可出现紫绀、缺氧、面色苍白、肢体湿冷等外周循环障碍的表现。血液流变学变化显示全面比粘度(nb)、低切变速率粘度V5比高切变速率粘度V1的比值、血浆比粘度(np)、红细胞比积明显高于正常组。这种变化可能是造成血液凝固性增高,循环障碍的原因。而且会甲襞微循环,发现管袢形态、血液流态、袢周状态的分值及其总积分都明显升高。系统微循环观察显示甲襞微循环呈现管袢顶端显著、红细胞聚集、血液速度变慢等特征性改变。血液循环的异常,可使吸毒者出现出血和凝血时间明显缩短,血液凝固性高,易形成血栓导致栓塞。

  心肌症状表现为心肌肥大,纤维化,间质灶性单核细胞和淋巴细胞浸润;血管增粗变硬,管壁有弥漫性的嗜中性白细胞浸润;纤维结缔组织增生,内皮细胞脱落,局部可有附壁血栓形成。心肌间质水肿淤血,其间可有炎性细胞浸润;心肌内小血管内膜增生,内皮细胞肿胀,管腔狭窄可呈裂隙状;心肌纤维可有溶解退行性变;细胞核周围可有大量脂褐素沉着。电镜下见心肌空泡变性,基底膜增厚,线粒体增生,丝状物质积累,核变形增大。

  海洛因吸食者可发生短暂而严重的心肌缺血,表现为心前区闷痛、心悸、出汗,一般心功能可恢复正常,也称”心肌顿抑”。持续性心肌缺血,出现以收缩和舒张都障碍的心力衰竭,又称“心肌冬眠”。若全身抵抗力下降、免疫机能障碍。可产生扩张性心肌病,此病可能的机制与柯萨奇病毒侵犯心肌引起心肌细胞坏死,导致心肌细胞致敏性诱发自身免疫反应有关,多在一年内死亡。感染金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和真菌可引起感染性心内膜炎,已是引起猝死的常见原因之一。

  海洛因吸食者是消化道疾病的高发人群,60例抽样调查显示59例存在各种消化道疾病,其中便秘被认为是最

  海洛因吸食消化道疾病比例

  常见的海洛因吸食的消化道疾病,便秘发病率与海洛因滥用年限呈正相关。而且,消化系统疾病还可使成瘾者食欲减退、胃肠蠕动减慢,引起机体消瘦、营养不良等。组织表现症状为胃扩张,胃黏膜腺体萎缩,炎性细胞浸润,淋巴滤泡形成;可有慢性肠炎改变;肝脏有不同程度的脂肪变性及点、灶状出血,枯否氏细胞增生活跃,狄氏间隙增宽。汇管区纤维结缔组织增生,并有淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性白细胞浸润,有时可见肉芽肿样结构形成。部分汇管区增生的纤维组织可突破肝小叶界板,深入肝小叶外周带。电镜下见核膜结构不清,线粒体增生裂解,细胞连接桥粒破坏,粗面内质网扩张增生。B超探测证明,肝区内的回声增强,且分布欠均匀,肝区光点增粗,肝脏内血管的纹理在检测中较为稀少、模糊。海洛因依赖患者因吸食海洛因所造成的肝功能损害是导致海洛因依赖患者死亡的重要原因。另外,海洛因或其中的掺杂物直接作用于肝脏,其中的有毒物质会破坏肝脏细胞的正常代谢,直接损害肝脏,引发药物中毒性肝炎,导致感染肝炎病毒。

  泌尿及生殖系统

  对海洛因动物实验模型和成瘾致死者的其他系统观察后发现,肾近曲小管水肿,可有部分管型形成,肾小球和肾球囊基底膜淀粉样变,肾间质可呈慢性炎变伴纤维组织增生,部分肾小球纤维化,肾上皮可有增生。卵巢皮质初级卵泡数目减少,睾丸曲精小管萎缩,生精细胞数目减少,间质纤维组织增生形成明显线间隔,且发生玻璃样变性,部分附睾管萎缩。电镜下见细胞变形,细胞器减少,肿胀,核溶解,核膜破裂,核染色质边集,线粒体空泡变性。睾丸生精细胞数量减少,细胞器减少,线粒体肿胀,曲细精管上皮细胞胞膜破裂,染色质外移,细胞器减少;双侧卵巢间质细胞形状多样,胞浆内见束状排列的胶原纤维,未见卵泡结构。

  海洛因对女性伤害更大,除了一般吸毒者常有的疾病外,女性特有的生殖问题及妇科并发症也随吸食而产生。除免疫功能减低,抗病能力下降,易患感冒,诱发感染、哮喘等以外,还可能引发诸如月经周期紊乱、闭经、不孕以及盆腔炎、性功能低下等。而且,妊娠女性吸食海洛因会直接危害胎儿健康,包括呼吸系统的病理改变,引起低氧血症和代谢性酸中毒,从而极易引起胎儿宫内缺氧;海洛因还可通过血脑屏障对胎儿发挥毒性药理作用,大部分进入胎儿神经系统,造成病理损害,严重引起基因突变,造成死胎和畸胎;甚至可以导致胎儿在母体内即形成身体依赖,出生后可出现戒断症状。所以吸毒女性必须在脱毒康复以后才能考虑生育问题。

  内分泌系统

  对海洛因吸食者的下丘脑-垂体-性腺轴功能进行研究发现,男性海洛因吸食者血清睾丸酮(TST)和黄体生成素

  127例海洛因吸食者人口学特征

  (LID)低下,泌乳素(PRL)水平明显升高;女性海洛因吸食者血清卵泡刺激素、雌二醇明显降低,而PRL、TST水平明显升高;应用放射免疫法对海洛因吸食者的下丘脑-垂体-性腺轴功能进行了研究,发现海洛因吸食者B-EP、INF含量较正常组显著降低,ACTH含量则显著升高。

  心理损害

  海洛因成瘾者的心理健康水平显著偏低,而且存在严重的心理障碍和心理失调,其主要表现为孤独、消极、不关心他人、缺少社会责任感、在日常生活中难以建立和谐稳定的人际关系,易冲动、渴望刺激与冒险、可信任度极低,心理防御机制不成熟、挫折耐受力差、对环境的适应能力低下,有强烈的自卑感,普遍存在抑郁与焦虑。而且,复吸人员在反社会型、偏执型、边缘型和回避型人格障碍阳性率明显高于初吸人员。这可能是因为具有这类性格的吸食者更容易复吸,也可能是吸毒导致了人格改变。

  吸食人群及特点

  初吸原因

  一份266例的调查显示海洛因初次吸食的原因大多是基于好奇或烦闷,比如消除烦恼(38.8%)、止痛 (26.9%)、好奇(26.4%)、受骗(10.1%)。另外一份62例初吸原因调查则是寻求刺激(29.1%)、好奇(27.4%)、受诱惑(24.1%)。虽然比例不同,但原因大体接近,尤其是由于海洛因首次吸食年龄普遍较低,青少年在好奇、追求刺激、赶时髦、朋友劝说导致的“拉不下面子”(即从众行为)等原因下(分别占52.3% , 8.2%,2.8%和4.2%),又得到朋友(57.2%的青少年是从朋友那里得到毒品,75.0%的青少年是与朋友一起吸食毒品)等同辈群体的支持,很容易染上毒品。

  年龄及职业

  海洛因吸食者中,低学业及无业人员的比例偏高,几份不同地区的抽样调查表明初中及初中以下学历约

  717例海洛因吸食者人口学特征

  为70%,待业、下岗、打临时工等三类闲散人员是主要的吸毒人群,约为60%,而在这三类人群中,35岁以下的年轻人占到了90%左右。其原因可能是因为吸食毒品者受教育程度低,缺乏就业技能及相适应的就业环境和条件。 [127-129]

  海洛因吸食者的平均年龄普遍较低,在对云南、浙江、甘肃三省部分地区1083例抽样调查中,第一次接触毒品的平均年龄为27.1±6.3岁,最小年龄是11岁,最大年龄为52岁。其中<16岁的占1.5% ,16-25岁的占41.5%,26-35岁的47.7%,36-50岁的占9.1%。第一次吸食毒品的年龄在35岁以下的年轻人占调查总人数的90.7%。而吸食海洛因的占了94.3%。其他调查结果与此类似。例如上海的一份报告显示首次接触毒品为32.68±1岁,首次吸毒年龄为16岁。 [130-131]

  群体人数

  与媒体报道不同,海洛因吸食很少出现数十人的群体情况(那个一般是冰毒等新型毒品),海洛因吸食时,吸食者一般选择单人或小规模

  某市青少年吸毒原因

  ,在912例调查中,34.9%是单独吸食,65.1%是与他人一起吸食。与他人一起吸食时,与一个人一起吸食的占21.8%,与两个人一起吸食的占55.0%,与三个人一起的为19.0%,与四个以上的人一起吸食的只占4.2%。在一起吸毒的毒友中,朋友占绝大多数,为94.1%。反之,夫妻、配偶、同学、邻居的比例却很低,分别占2.1%、1.5%、1.0%和0.3%。这也在一定程度上说明了海洛因吸食者由于心理自卑和难于融入社会而产生的毒友圈,这种圈子的存在对戒除毒瘾方面有不小的副作用。

  吸食方式

  吸食方式包括卷烟吸入(将海洛因掺入烟丝,以吸烟的方式吸食)、吞服、粉末鼻腔吸入、粘膜摩擦、皮下包埋、肌肉注射、静脉注射及烫吸(采用注射方式吸食之前的海洛因主要吸食方法,一般使用锡箔纸,将海洛因粉撒于锡箔上面,用慢火在锡箔纸下加温,使之变成流质或烟雾,吸食者用另外一个纸筒吸抽或直接吸吮)等。而且不同地区差别很大,对广西717例吸食者调查表明,吸食方式包括烫吸11.3%,放在烟里吸7.0%,肌肉注射3.9%,静脉注射77.8%。在另外一份1072例抽样调查中,“放在锡箔纸中烫吸”是使用最多的方法烫吸 (68.8%)。“注射”(包括静脉注射、肌肉注射和皮下注射)排第二,占21.4%。“放在香烟中抽吸”(7.0%),“含服”(1.1%)、“鼻吸”(1.0%)。

  吸食场所

  吸食场所也并非像某些媒体报道那样经常在KTV或舞厅等公共场所,在854例抽样调查中,吸毒人数最多的场所是“自己家里”(39.2%),其次是“朋友家里”(36.8%),“旅店”(9.7%)排在第三位,三者合计85.9%。因为这些场所能为吸食者提供具有私密性的、舒适的吸食环境。此外,其它场所包括歌舞厅(3.6%)、购毒处(3.2%)、饭馆(2.0%)、公共厕所”(1.6%)和酒吧(1.5%)。

  吸食资金

  在1034例应答者中,65.1%的人在最初三个月内的毒资来源主要靠“自己的积蓄”,15.4%通过 “向父母要钱”,3.1%“向亲戚借钱”,9.0%“向朋友借钱”。置于吸食资金能支持多长时间则很难说,在1020例应答者中,4.6%的人“第一次就没钱了”,15.3%的人“三个月内没钱”,12.2%的人在“3-6个月没钱”, 52.4%的吸食者不能维持一年的吸毒开销,只有15.4%的人“一直有钱”。在维持毒品耗费这一项中,地区差异明显。东部地区的广东(主要是广州)和浙江的吸食者,比西部地区的云南和甘肃的在吸毒资金上较有保障,甘肃有44.8%的人不能维持三个月,云南有47.2%的人不能维持一年,而广州有51.0%、浙江有53.0%的吸食者能够维持一年以上,两地甚至有1/4的人(广州为23.0%,浙江为26.3%)从来没为所耗毒资发愁。

  成瘾时间

  海洛因具有使吸食者迅速成瘾的特点,调查显示一半左右的吸食者在一个月内即可成瘾,半年内超过95%的人海洛因吸食者的有效吸食时间其实很难界定,已知的数据基本是从戒毒所的戒除人员中获得,最长的有16年,多数在4年左右。考虑到海洛因成瘾后的综合症,超过8-10年后继续存活的可能性不大。

  吸食频率及吸食量

  海洛因吸食者都是把海洛因稀释许多倍后使用,稀释程度取决于上瘾程度,一般1g海洛因分成5-20份不等,每次吸食2份左右,每天吸食2-4次。据称温州曾有一名个体老板的吸食量达到了每天7g,但这种情况极为罕见。

  婚姻和性行为状况

  海洛因吸食者中相当一部分已经或曾经组建过家庭,包括已婚、离婚和丧偶,其比例因不同调查有较大差异,

  120例海洛因吸食者婚姻及教育情况

  但至少为40%。而且,吸食后,也不会像很多新型毒品那样刺激性欲,调查显示产生性冲动的比例仅为8%,发生群体性性行为的可能性更是低于3.5%,其原因可能是由于海洛因吸食后的感官刺激显示为舒服和轻松,而非兴奋。 [133-134]

  共用注射器海洛因吸食群体易发生多种群体性疾病,包括艾滋病的一个重要原因在于共用注射器,据估计超过八成的吸食者都有过共用注射器的历史。最主要原因是“顾不了那么多”和“一时找不到”,尤其当毒瘾发作、一时又找不到清洁针具的情况下,其次是吸食者平均文化水平较低,缺乏相应的自我保护意识,意识不到或干脆不知道交叉传染的可能。

  海洛因吸食到了一定程度后都会出现联合吸食,即把海洛因与其他药品混合使用,注意这里的联合使用并非是在毒品的生产及销售部分添加而是由吸食者加入的,其原因主要是由于如果单纯吸食海洛因,在机体产生耐受性后,只有不断加大吸毒量才能获得所需的药理效应,而增加吸食量又意味着毒资匮乏,解决的一个有效办法,就是觅食另一种廉价而有效的毒品。可能的选择很多,包括三唑仑,美沙酮,丁丙诺啡,等等。在贵阳市1000例抽样调查中,吸毒年限从一年到六年,联合吸食的百分比分别为11%,26%,49%,67%,89%,100%。 [138]

  戒毒

  海洛因吸食者长期反复吸毒,造成情绪不稳定,对自己、家庭、社会缺乏责任心,内心孤独以及强烈的自卑

  717例复吸者复吸影响因素

  感,导致社会支持显著降低。研究发现,海洛因吸食者的社会支持总分、主观支持、客观支持和对支持的利用度均普通人显著降低。其社会支持水平显著低于正常人群,且社会支持与心理症状及负性情绪呈负相关。而且,海洛因吸食者的应对方式倾向于退避、自责与幻想,并存在严重的心理障碍,情绪易冲动,且这种消极应对倾向与吸食者的心理健康状况密切相关。而低文化程度、离异、失业是海洛因吸食者社会支持不良的主要原因。

  戒毒治疗包括脱毒、康复和回归社会三个完整的过程。第一阶段生理性戒毒已经可以实现,但稽延性戒断症状和防复吸均缺乏有效治疗方法及系统干预方案,从而成为研究的热点和难点所在。国内外研究发现,复吸原因包括生理、心理、家庭、社会四个方面,无论用何种脱毒治疗方法,对复吸率的影响都无显著性差异。高复吸率是药物依赖治疗领域的一个世界性难题,已严重影响各国戒毒、禁毒工作的开展。而且,更为严重的是,海洛因吸食者历经一段时间的脱毒治疗后,机体对毒品的耐受性也相对降低,故长时间脱毒后若再次使用脱毒前的毒品剂量,易造成体内毒品量的相对增多,导致中毒或死亡。

  海洛因吸食者普遍存在不同程度心理卫生健康问题,对福州300例抽样调查中,有问题的占调查共人数的

  海洛因吸食者与正常人心身症状因子对比

  95.67% 。其中,人际敏感、抑郁、焦虑、强迫症状、偏执均高于正常人群,而年龄、性别中也无明显差异。这种情绪不稳定、人格不成熟,对自己、家庭、社会不负责任以及长期吸毒导致的家庭关系紧张,和人际交往不良的结果等,使海洛因吸食者不能很好地利用社会支持,脱离正常的社会,最终回到吸食者的圈子中。另外,海洛因吸食者的心理障碍明显高于正常人群,他们在戒毒过程中大都存在紧张、侥幸、忧虑心理。这种过分紧张、焦虑的情绪,也会影响戒毒者心理健康,形成恶性循环。研究显示如果缺乏社会支持和良好应对方式,则心理损害的危险度可达43.3%,为普通人群危险度的两倍,所以海洛因吸食者戒毒的成败与家庭的帮助和社会的支持是密不可分的,毒瘾明显降低者得到的社区帮助远高于复吸者。

  海洛因成瘾及复吸是人格障碍、吸毒时间较长、神经内分泌功能紊乱、心理缺陷、社会支持较少、心理防御机制缺陷、植物神经功能损害、稽延性戒断症状等因素共同作用的结果,因此在防复吸干预中,要采取生理、心理、家庭和社会综合干预措施,即药物治疗的基础上,配合一定的心理治疗和社会康复训练的综合干预模式。自然,在这个过程中,完全摒弃药物也不可能,2003年,卫生部、公安部、国家食品药品监局联合制订出《海洛因成瘾者社区药物维持治疗试点工作暂行方案》。将美沙酮口服液作为治疗药物,对海洛因成瘾者进行长期维持治疗,目的是减轻其对海洛因的依赖,减少因静脉注射引起疾病、因吸毒引发的违法犯罪,恢复海洛因成瘾者的家庭、社会功能。美沙酮作为人工合成的麻醉性镇痛药物,具有与吗啡相似的药理作用,能在一定程度上控制阿片类的戒断症状。

  中医认为,戒断后一系列症状的产生机理主要是,久嗜阿片烟毒,人体机能受损。具体病机有余毒未去、心脾两虚、肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气滞血瘀、痰湿内阻等。因此,吸食阿片导致戒断症状的主要病机是余毒未清,正气已虚,因而病证表现为正邪交错,虚实并存。另外,正气虚则脉气不利,多出现虚脉、细脉、代脉等,由于阿片辛香走窜,归十二经,故吸食阿片后,会出现多组身体机能的气血逆乱,表现出复杂的临床症状,因此由征候表现出来的脉象很难找出确定的规律。阿片久服耗气伤津,消耗正气,是阿片最核心的病机,所以海洛因依赖患者的脉象应该以虚象为主。不过这只是理论,实际统计中大部分脉名及状态并不统一,反映出阿片类物质依赖患者脉象的复杂性。 [155-157]

  急救

  吸食海洛因发生猝死的常见原因是海洛因过量导致呼吸抑制并发急性肺水肿死亡,约占因吸食海洛因死亡人数的1/2。部分由于严重的并发症产生的死亡,包括长期吸毒导致对心脏的多种损害,引起电生理紊乱,易并发心内膜炎、心肌梗塞、心律失常、血液动力学和肺水肿等疾病,心律失常重者常引起心跳骤停,猝死。急性戒断期间原有并发症加重或诱发新的合并症。如:脑血管破裂,肺结核扩散,肺功能衰竭,诱发癫痫持续状态等致猝死。吸毒合并外科性疾病如:胃肠溃疡穿孔或出血、肠梗阻,胆、肾绞痛等引起水和电解质严重紊乱或严重的创伤性休克等导致猝死。长期吸毒导致多器官、多系统衰竭发生心源性休克导致猝死等。抢救原则为,在尽早诊断的前提下,首先建立人工气道和人工通气,充分供氧,纠正低氧血症,使用特效拮抗剂和积极防治各种并发症。

  具体步骤包括,立即吸氧,吸痰,保持呼吸道通畅,若口腔有异物(食物,假牙,痰液等)要清除干净,必要时气管插管,机械通气辅助呼吸。迅速建立静脉通道,立即予以纳洛酮0.8-1.2 mg,以生理盐水20mL稀释后静脉推注,再予以纳洛酮2-4mg加人500mL溶液中(葡萄糖或生理盐水)静滴,直至病人呼吸改善,意识恢复。若呼吸不改善,可再次静推纳洛酮或予以呼吸兴奋剂处理。若经上述抢救仍不能恢复呼吸,甚至心跳停止,要立即进行心肺复苏术,必要时电击处理。

  社会危害

  截至2005年底,中国登记在册的吸毒人员已达116万人,其中,海洛因吸食人员达70万,占吸毒人员总数的78.3%。按照2005年全国现有吸毒人员估算,每年因吸食海洛因就至少耗费270亿元人民币。2009年底报道为97.8万人,占总吸毒人数的73.2%。2013年为132.6万,2014年报道达到了145.8万(该数字为吸食阿片类毒品总人数,未明确区分鸦片、吗啡和海洛因,但考虑到中国大陆毒品分布特点,可以认为主要甚至全部是海洛因)。参照国际上通用的显性与隐性比例,实际吸食人数可能超过700万。为数巨大的吸毒人员对家庭和社会都造成了沉重压力。

  海洛因的销售直接和间接造成了巨大的犯罪压力,仅2014年缴获海洛因总量就达到了9.3吨,市值高达数十亿人民币。而在这后面是更大的非法交易和犯罪行为,新疆的一份调查显示,为了筹集毒资,男性72%有偷、抢、骗等犯罪行为,81%的女性有卖淫行为。新西兰的一份调查也显示,88%的吸食者每天都有违法犯罪行为。

  海洛因吸食也会增加疾病的传播,比如中国最早的艾滋病感染人群就是云南的吸毒人员,到2004年底,在检测确认的89067名艾滋病毒感染者中,因静脉注射感染的占63.7%,静脉注射已经成为艾滋病感染的主要途径。


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