依赖药物相关障碍的治疗

(一)治疗目标

　　理想治疗结果应是彻底戒依赖；但如能减少使用剂量和频度以及将高危的使用方式(如静脉使用)改为低危(如口服)也会减少滥用所带来的危害；另外，防止复吸(发)，促进使用者社会功能恢复仍是治疗的重要目标。

　　(二)病史采集及相关检查

　　1.用药史：系统询问苯丙胺类兴奋剂中毒、戒断症状病史，开始使用的目的、方式、频度、使用量、使用期限以及使用苯丙胺类兴奋剂的心理效应、最后一次使用剂量及时间等。 2.躯体及精神疾病史：是否有结核、肝炎史，有无IV感染及性病史。有无幻觉、妄想、焦虑史等，还应进行躯体和精神状况检查，观察有无中毒及戒断症状等体征，必要时做心理或神经心理测验。 3.治疗史：包括既往治疗环境(自愿或强制)、治疗方法及用药、病人的合作程度、期限、病人对治疗的态度及评价等。 4.多药滥用史：苯丙胺类兴奋剂依赖者常常合并滥用其他成瘾药物，如　片类、镇静催眠药、酒等。 5.家庭情况、个人史：包括家庭成员的成瘾物质使用情况、影响病人使用成瘾物质的家庭因素，病人的学业、职业情况、性格特征、同伴关系、经济及法律问题等。 6.血液及尿液的苯丙胺类兴奋剂及其他药物的检测。 7.传染性疾病的检查与检测

　　(三)治疗 药物治疗多为对症处理，需同时进行行为矫正及心理社会干预，达到预防复吸的目的。

　　1.对症处理

　　1)急性中毒 急性过量中毒时需采取如下措施：

　　(1)将患者置于安静的环境，减少环境刺激。 (2)严密监测生命体征，保持呼吸道通畅、循环稳定，维持水电解质平衡，必要时给氧。 (3)鼓励多饮水，如服药时间不超过4小时，可行洗胃催吐。 (4)酸化尿液，以加快苯丙胺类兴奋剂的排泄，口服氯化胺0.5克，每3-4小时一次，使尿液p值在66以下。如果病人有高热、出汗，代谢性酸中毒，则不宜酸化尿液。 (5)降低体温：可行物理降温。 (6)惊厥：缓慢静脉注射苯二氮卓类，如地西泮10-20mg，必要时15分钟重复一次。注意静注地西泮能导致喉痉挛或呼吸抑制，因而需进行气管插管。 (7)高血压：严重高血压可导致颅内出血，如舒张压超过120mmg，应予紧急处理，可使用酚妥拉明(phentolamine,Regitine)，2-5mg，静脉缓慢注射。 (8)兴奋激越、行为紊乱：可使用多巴胺受体阻滞剂，如氟哌啶醇2.5-10mg肌肉注射。亦可用苯二氮卓类，如地西泮10-20mg静脉注射。 (9)谵妄：可用氟哌啶醇或地西泮控制兴奋激越、幻觉、妄想，剂量不宜太大，以免加重意识障碍。 (10)对于极重的病便可采用腹膜透析或血液透析。

　　2)戒断综合征 目前尚没有可以推荐的替代药物，一般来说，如能保证足够睡眠和营养，大部分病人几日后症状可逐渐消失。一些滥用者在停药后出现抑郁情绪相当 严重，可导致自杀行为，且一些人的抑制情绪会持续数周或更长，需密切注意。

　　(1)对于抑郁、无力、渴求等症状严重者，可使用三环类抗抑郁药(TACs)，如米帕明(丙咪嗪)50-100mg/日，应注意要从小剂量开始，逐渐增加剂量；或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)，如氟西汀20mg/日，上午口服。 (2)部分病人在戒断过程中可能出现幻觉、妄想，建议使用抗精神病药物，如氟哌啶醇，口服2-10mg/日，待幻觉、妄想消失后应逐渐停止使用。 (3)对于谵妄者，应注意进行系统检查，排除其他原因，如中枢神经系统感染、颅内出血、服用其他成瘾药物或酒精滥用等。处理见前述。

　　3)精神病性症状

　　(1)将患者置于安静的环境，减少环境刺激，给予充分安慰、支持，减轻因幻觉、妄想所导致的紧张不安和行为紊乱。 (2)抗精神病药物：如氟哌啶醇，口服2-10mg/日。兴奋躁动明显者亦可用氟哌醇5-10mg肌肉注射。应注意，苯丙胺类兴奋剂滥用者可能有多巴胺受体敏感性改变，使用抗精神病药物更易出现锥体外系反应，必要时应使用抗胆碱类药物，如氢溴酸东茛营碱(海俄辛)0.3-0.5mg，肌内注射，或苯海索(安坦)2mg/次，2-3次/日。在幻觉、妄想消失后抗精神病药物应逐渐停止使用。 (3)如果是在急性中毒期出现的精神病性症状，处理时还应参阅急性中毒的治疗的相关内容。

　　4)情绪症状 如情绪症状持续时间不长或症状轻微可不必用药，否则应予相应的对症治疗。

　　(1)抑郁：可使用三环类或选择性5-羟色再摄取抑制剂。 (2)焦虑：建议使用苯二氮卓类药物，如普唑仑0.4mg，2-3次/日，应注意防止此类药物滥用。

　　2.心理、社会治疗 尽管心理社会干预常不能达到立竿见影的效果，但有益于使滥用者获得身心全面康复，并为最终回归社会和预防复吸奠定基础。

　　(1)认知治疗 认知治疗的着重点：

　　1)改变导致适应不良行为的认知方式；2)改变对使用苯丙胺类兴奋剂的错误认知；3)帮助病人应付急性或慢性渴求；4)促进病人生活技能、强化病人不吸毒行为。 预防复吸：基于认知治疗方法，帮助病人增加自控能力以避免复吸。基本的方法为：讨论对滥用与戒除苯丙胺类兴奋剂的矛盾心理；找出诱发渴求、使用苯丙胺类兴奋剂的情绪及环境因素；找出应付内外不良刺激的方法，打破重新吸毒的恶性循环。

　　(2)行为治疗 通过正性、负性强化以及惩罚等行为技术，强化病人的不吸毒行为，减少病人吸毒行为。

　　(3)集体治疗 集体治疗使病人有机会发现他们之间共同的问题、相互理解表达自己的情感、学习如何表达自己的意愿。群体治疗给病人提供讨论和修改他们的治疗方案的场所，也可以在治疗期间监测他们的行为，制订切实可行的治疗方案，促进他们与治疗者保持接触，有助于预防复吸、促进康复。

　　(4)家庭治疗 家庭治疗的目的包括鼓励家人支持病人戒除苯丙胺类兴奋剂及其了成瘾性物质，使他们帮助病人调整社会适应能力和工作能力，促使病人远离吸毒朋友，维持良好的婚姻状态。

　　3.减少复吸的治疗措施

　　药物依赖是一种慢性、复发性疾病，减少复吸的频度及复吸的严重性是治疗的关键。预防复吸治疗主要帮助病人找出复吸的危险因素，如：渴求、戒断症状、某些条件刺激、不良的社会环境及人际关系等，使他们掌握应付不良环境及心理应激的方法。结合药物与心理、社会及行为治疗，达到全面康复和预防复吸的目的。

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